Ожирение как хроническое заболевание.

dadmin Газета, Статьи из газеты №27 (2019)

Ожирение – это патологическое увеличение веса за счет избыточного накопления жира. Иногда вместо слова «ожирение» используется термин «избыточный вес». Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями или заболеваниями находится в центре внимания современной науки и здравоохранения. По сведениям ВОЗ опубликованным в 2008 году около 1.7 млд. людей на планете ( приблизительно каждый четвертый житель) имеет избыточную массу или ожирение. Как предполагается, через два десятилетия – в 2015 г. – от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. С распространением ожирения осложняется и усугубляется течение сахарного диабета типа 2, артериальная гипертензия и, возможно, появление онкологических заболеваний.

Существует три типа основных нарушений пищевого поведения: экстернальное, эмоциональное и ограничительное. Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного на внутренние гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы в крови, наполняемость желудка и его моторика) и на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, а так же реклама пищевых продуктов.  Эмоциональное пищевое поведение заключается в том, что прием пищи вызывается не голодом, а эмоциональным дискомфортом и человек ест не потому, что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, раздражен, у него плохое настроение, он удручен, подавлен, обижен, разочарован или ему скучно.. Синдром такой еды чаще встречается у тучных женщин, склонных к депрессивным состояниям. Эмоциональное пищевое поведение может наблюдаться в рамках сезонных расстройств. Клинические симптомы чаще возникают с конца октября по начало марта и самопроизвольно исчезают в светлое время года. Главным клиническим симптомом является депрессия – отсюда его другое название зимняя депрессия.  Третий из основных типов нарушения пищевого поведения – ограничительное пищевое поведение. Имеется ввиду  хаотичные, редкие самоограничительные приемы пищи, которые не выдерживаются больными долгое время, что ведет к декомпенсации в психической и вегетативной сферах. Эмоциональная нестабильность, возникающая в результате применения строгих диет получила название «диетическая депрессия». Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Существует теория эволюционной предрасположенности к ожирению, заключающаяся в том, что современный человек унаследовал от своих далеких предков «гены бережливости»,ответственные за отложение жира. Такие гены играют приспособительную роль, когда пищи недостаточно, но повышают риск ожирения, если пищи много, а затраты энергии понижены. Дисбаланс между приходом и расходом энергии – главная причина ожирения. Ожирением считают состояние, когда масса тела превышает 20% от «идеальной» для данного индивидуума. Первичное ожирение развивается в результате алиментарного дисбаланса – избыточной калорийности питания по сравнению с расходом энергии. Суточная потребность организма в энергии складывается из: 1)  30% энергии от основного обмена у людей ведущих сидячий образ жизни; 2) 60-70% от энергии основного обмена у людей, которые два часа в день имеют умеренную физическую нагрузку; 3) 100% от энергии основного обмена у людей, которые в течение нескольких часов в день занимаются тяжелой физической работой. В зависимости от интенсивности нагрузки и возраста суточная потребность энергии колеблется у женщин от 2000 до 3000 ккал в день, а у мужчин от 2300 до 4000 ккал. Количество потребляемой пищи определяется многими факторами, в том числе и химическими регуляторами чувства голода и насыщения. Эти чувства определяются концентрацией в крови глюкозы и гормонов, которые инициируют чувство насыщения: холецистокинина, нейтротензина, бомбезина и лептина. Причины первичного ожирения: 1) Генетические нарушения (до 80% случаев ожирения результат генетических нарушений; 2) Состав и количество потребляемой пищи, метод питания в семье; 3) Уровень физической нагрузки и психологические факторы. Продуктом экспрессии гена ожирения служит белок лептин, состоящий из 167 аминокислот, который синтезируется и секретируется адипоцитами и взаимодействует с рецепторами гипоталамуса. В результате его действия снижается секреция нейропептида Y. Нейропептид Y стимулирует пищевое поведение, поиск и потребление пищи, а также снижает расход энергии у человека и животных. Другие пептиды, участвующие в регуляции чувства сытости, например холецистокинин, также влияют на секрецию нейропептида Y. Уровень лептина у больных ожирением может быть различным. У 80% пациентов с ожирением концентрация лептина в крови больше в 4 раза, чем у людей с нормальной массой тела. В  этих случаях имеется генетический дефект рецепторов лептина в гипоталамусе, поэтому, несмотря на продукцию лептина центр голода в гипоталамусе продолжает секрецию нейропептида Y. 20% больных имеют изменения в первичной структуре лептина. У этих больных наблюдается повышение отложения жиров в жировой ткани, чрезмерное потребление пищи, низкая физическая активность и развитие сахарного диабета  типа 2. Так же лептин оказывает значительное влияние на различные нейроэндокринные функции. Помимо регуляции температуры, жирового и общего энергетического обмена он контролирует развитие репродуктивной системы, половое созревание и рост тела. К другим функциям можно отнести регуляцию лептином иммунных процессов. Лептин является гормоном равноценным по действию м и гамма интерферонам. Выявлены нарушения иммунологической активности Т-клеток при недостатке лептина или наличия резистентности к нему. Помимо лептина в жировых клетках вырабатывается адепсин – вещество белковой природы, стимулирующий центр голода. Нормальное чередование выделения адепсина и лептина обеспечивает процессы употребления и переваривания пищи. Также существует гипотеза, что ведущую роль в механизмах развития обдоминального ожирения играет гиперстимуляция или гиперсенсибилизация гипоталамо-гипофизарной системы. Функциональные отклонения, приводящие к снижению чувствительности центра насыщения могут быть проявлениями различного рода неврозов или включатся в структуру психологических расстройств. У больных с ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения. Их аппетит провоцируется не чувством голода и внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия.  В самом питании заложен психологический элемент успокоения нервной системы «залечивания душевных ран». В некоторых случаях прием пищи поможет снять депрессию, справится со стрессом, достичь состояния психологического комфорта. Дефицит защищенности и любви, которые имеют место быть, это – своеобразный голод, который  может привести к замещению чрезмерным употреблением пищи. Надо отметить, что переедание – не обязательно употребление большого количества пищи. У предрасположенных к ожирению людей избыток пищи  приблизительно в 100 ккал в сутки может привести к прибавке массы тела на 5 кг в течение месяца. При переедании происходит адаптация центра насыщения расположенного в интромедиальном отделе гипоталамуса к более высоким уровням глюкозы, инсулина и лептина в крови. Следовательно, можно сделать вывод о том, что первичное ожирение непросто следствие переедания, а результат действия многих факторов, поэтому ожирение полигеное заболевание. Вторичное ожирение развивается в результате какого-либо основного заболевания, чаще всего эндокринного. К развитию ожирения приводит гипотиреоз, синдром Иценко-Кушенга, гипогонадизм и многие другие заболевания. С пищей в организм ежедневно попадает от 80 до 150 г липидов. Хотя калорийность жиров значительно выше, чем углеводов (9 по сравнению 4,7 ккал/моль), при рациональном питании жиры обеспечивают не более 30% от общего количества калорий, поступающих с пищей. Жидкие жиры (масла) содержат  в своем составе полиеновые жирные кислоты, которые не синтезируются в организме, поэтому жидкие жиры должны составлять не менее одной трети жиров пищи. С липидами в организм поступают и жирорастворимые витамины, А.Д.Е.К. Переваривание липидов происходит в кишечнике, а гидролиз жиров обеспечивается панкреатической липазой, которая активируется трипсином в присутствии желчных кислот. Нарушение переваривания жиров может быть следствием недостаточной секреции желчи и уменьшения отделения соков поджелудочной железы. При этом нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А.Д.Е.  и незаменимых жирных кислот. В данное время не существует эффективных способов лечения ожирения. Так как одним из возможных факторов развития ожирения является нарушение синтеза и секреции белка лептина, либо изменений в его структуре, то следует, по возможности, нормализовать секрецию лептина. Как  следствие изменений синтеза и структуры лептина возникают нарушения липидного обмена, что и приводит к ожирению. У взрослого человека основным местом переваривания липидов является тонкий кишечник. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию желчи и сока поджелудочной железы. На первом этапе там происходит эмульгирование жира. Это возникает благодаря трем факторам: 1. перестальтике кишечника, которая способствует перемешиванию и дроблению жировых капель; 2.  углекислому газу, который образуется в результате реакции нейтрализации гидрокарбонатов кишечного сока кислым содержимым желудка, поступающим туда с пищей; 3. желчным кислотам. Основным ферментом, который катализирует расщепление липидов пищи, является панкреатическая липаза. Этот фермент присутствует в соке поджелудочной железы и активируется в просвете кишечника. Становится очевидным, какую важную роль  играет кишечник в метаболизме липидов, поэтому для улучшения состояния больных с ожирением надо нормализовать его функцию. Следует учитывать функцию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Другая проблема в лечении пациентов с избыточным весом заключается в улучшении неврологического состояния больных, чтобы они не снимали «стрессы» с помощью переизбытка пищи. Главной целью лечения больных с метаболическим синдромом является уменьшение массы абдоминально-висцерального жира, снижение общего риска сердечно – сосудистых заболеваний и смертности. Для этого назначается сбалансированное питание в сочетании с увеличением физической нагрузки и применением гомеопатических средств. Основные принципы питания для больных с ожирением и метаболическим синдромом практически не отработаны. При формировании терапевтических программ необходимо учитывать специфику пищевого поведения, эмоционально-личностные особенности пациента и его психологические проблемы. Поэтому лечение должно приводиться в трех направлениях:  1. коррекция эмоционально-личностных и психологических расстройств;                2. нормализация  функции внутренних органов, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника; 3. восстановление и нормализация пищевого поведения.

В некоторых случаях основной частью комплексного лечения должна быть диета. Она разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от веса с учетом выраженности фактора риска сердечно – сосудистых и сопутствующих заболеваний. Основные принципы – это снижение доли энергии, поступающей из жирной пищи, уменьшение общей энергетической ценности суточного рациона, при этом надо пытаться увеличить массу пищи за счет овощей и фруктов, в том числе слив. Ниже приводиться таблица одного из вариантов однодневного меню для пациентов с повышенной массой тела.

Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы
Первый завтрак

Творог кальценированный

Морковь тушеная

Кофе с молоком без сахара

 

100

185

200

 

16,7

4,0

3,6

 

9,0

5,5

4,0

 

2,0

17,5

4.8

Второй завтрак

Салат из свежей капусты без

соли с растительным маслом

 

130/10

 

3,5

 

10,1

 

9,2

Обед

Щи вегетарианские (1/2 порции)

Мясо отварное

Горошек зеленый без масла

Яблоки свежие

 

250/5

90

50

100

 

2,0

13,6

4,6

0,7

 

1,2

8,9

5.3

0,7

 

7.4

9,7

17,2

Полдник

Творог полужирный

Отвар шиповника

 

100

200

 

 

16.7

0,7

 

9.0

 

2,0

4,3

Ужин

Рыба отварная (судак) без соли

Рагу из овощей (1/2 порции)

Отвар шиповника

 

100/5

185

200

 

21,8

3,8

0,7

 

7,6

9,4

 

19,9

4,3

На ночь

Кефир

 

200

 

5,6

 

6,4

 

8,2

На весь день

Хлеб ржаной

 

150

 

9,9

 

1,8

 

51,5

Всего                                                                            94,0            70,0           158,0

Таблица приведена из справочника по диетологии под ред. В.А. Тутельяна, М.А.Самсонова. М, Медицина, 2012г.

Увеличение массы пищи за счет овощей и фруктов производится с целью повышения комфортного состояния пациента. Известно, что люди с избыточным весом чаще всего постоянно хотят есть. Возможно, это их успокаивает  и способствует созданию чувства уверенности в себе. В данном случае увеличение массы пищи у большинства пациентов способствует снятию стресса и возникновению состояния комфортности. При этом клетчатка, находящаяся в овощах и фруктах улучшает моторику кишечника и не увеличивает массу тела. Ниже приводится меню с увеличением массы пищи за счет овощей и фруктов.

Однодневное меню для больных с ожирением, предложенное автором статьи.

Наименование блюд Выход, г Белки, г Жиры, г Углеводы
Первый завтрак

Творог кальценированный

Морковь тушеная

Кофе с молоком без сахара

 

200

370

400

 

33,4

8,0

7,2

 

18,0

10,8

8,0

 

4,0

35,0

9.6

Второй завтрак

Салат из свежей капусты без

соли с растительным маслом

 

260/20

 

7,0

 

20,2

 

18,4

Обед

Щи вегетарианские (1 порция)

Мясо отварное

Горошек зеленый без масла

Яблоки свежие

 

500/10

90

100

200

 

4,0

13,6

9,2

1,4

 

2,4

8,9

10,6

1,4

 

14.8

19,4

34,4

Полдник

Творог полужирный

Отвар шиповника

 

200

400

 

 

33.4

1,4

 

18.0

 

4,0

8,6

Ужин

Рыба отварная (судак) без соли

Рагу из овощей (1 порция)

Отвар шиповника

 

100/5

370

400

 

21,8

7,6

1,4

 

7,6

18,8

 

39,8

8,6

На ночь

Кефир

 

400

 

11,2

 

12,8

 

16,4

На весь день

Хлеб ржаной

 

150

 

9,9

 

1,8

 

51,5

 

По возможности рекомендуется назначать пациентам минеральные воды в зависимости от кислотности желудочного сока и общего состояния больных. При правильном назначении гомеопатических препаратов,  диеты и минеральных вод можно получить значительное снижение веса у пациентов с ожирением.

Колосовский Э.Д., кмн, фитотерапевт

Дорогие читатели, поддержите газету! Наша газета в Ваших руках, всё, что Вам нужно сделать, это нажать на кнопку Вконтакте, которая находится выше этой надписи. Вы можете сделать репосты любого числа наших статей. Помогите газете и мы будем писать еще больше, интереснее и активнее!